ÖZET

Amaç:

Histolojik derece, prostat kanseri prognozunun en yararlı öngörücüsüdür. Gleason skorlaması, Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilen prostat karsinomu için tek derecelendirme yöntemidir. Gleason (3+3) 6 şu anda tanımlanan en düşük skordur. Radikal materyallerde tüm prostat bölgelerini görebilir ve temel skorlamaya kolayca karar verebiliriz. Ancak biyopside tümörün sadece bir kısmını görebiliriz ve tümörün tümünün histolojik derecesinden kesin emin olamayız. Tümörün kribriform yapılanma potansiyeli varsa biz bunu mevcut yöntemler ile tespit edemiyoruz. Bu çalışmada amacımız iyi diferansiye prostat kanserlerinde moleküler heterojenite saptayabilmektir.

Gereç ve Yöntem:

Prostat karsinomu Gleason (3+3) tanılı hastalara ait 26 adet prostat iğne biyopsisi Betakatenin, Siklin D1, Pax2 ve Pax8 immünohistokimyasal belirteçleri ile boyanıp incelenmiştir.

Bulgular:

Tümör yapılarında Betakatenin ile yoğun boyanma izlenmişken, Siklin D1, Pax2 ve Pax8 ile anlamlı bulgu tespit edilememiştir.

Sonuç:

Betakatenin, Siklin D1, Pax2 ve Pax8 günlük patoloji pratiğinde sıkça kullandığımız belirteçler olup ayrıca ürogenital sistem kanserogenezinde literatürde çalışmalara konu olmuştur. Ancak iyi diferansiye tümöral asiner yapılarda Betakatenin ile yoğun boyanma izlenmişken, Siklin D1, Pax2 ve Pax8 ile anlamlı bulgu tespit edilememiştir.

Giriş

Prostat kanseri için bilinen en eski skorlama metodu Gleason’a ait olup ilk 1966 yılında gündeme gelmiştir (1). Daha sonra 1977 yılında Gleason sistemi olarak morfolojilerine göre gruplandırılmış, prostat tümörleri için aynı metot prognostik derecelendirme için kullanılmaya devam edilmiştir (2). Bu sistem ancak 2016 yılında yenilenmiş ve küçük bir modifikasyona uğramıştır. Derecelendirme sisteminin prognoza etkisi yaygın olarak kabul görmüştür. Bu son modifikasyon sırasında özellikle 3+3 morfolojik patern gösteren olguların prognozlarının diğer paternlere göre daha iyi olduğu belirtilmiştir. Glandüler diferansiasyona göre belirlenmiş olan 3+3 morfolojik patern gösteren iyi diferansiye Gleason 6 skorlu morfolojik görünüm; Prognostik Grade Grup 1 olarak nitelendirilmiştir (3). Bu tanı grubuna ait hastaların bir kısmı klinik uygulama sırasında yalnızca takip edilebilmektedir. Bu uygulama her biyopsinin yeterli örnekleme yapamayacağı düşünülerek bizi takip kararı verilmesinde zorlayabilir. Örnekleri inceleyen patologlar bu ayrımı yapmadaki tecrübe farkı da düşünülmelidir. Pek çok prostat biyopsisinde yetersizlik söz konusu iken örneklenen tümörün yeterli alanı içerdiğinden emin olamayabiliriz. Literatürde yer alan çalışmaların bazıları morfolojik paternin patologlar arasında ne kadar doğru değerlendirilebildiği endişesi üzerine yapılmış durumda (4,5). Temeli 1966’lara dayanan ve yalnızca morfoloji üzerinden karar verilen bu yaklaşım tarzına yakında günümüzün gelişen genetik ve immünolojik temelli doku teknolojisi ile desteklenmesi gerekliliği doğacaktır. Kim bilir o zaman gördüğümüz Gleason 3 patern tümör yapısının belki bir iki ay içerisinde kribriform yapılanma ya da tek tek dizilim gösterme potansiyalinin ne kadar olduğunu daha kolay kavrayabiliriz. Prostat kanseri patogenezinde androjenler (6), batı diyeti (7) sorumlu tutulmuş; her ne kadar TMPRSS2- ETS füzyon genleri (8), PI3K/AKT sinyal yolağı (9), PTEN (10), BRCA2 (11) gibi edinsel somatik mutasyonlar araştırılmış olsa da kesin bir genetik yolak tespit edilememiştir. Bu çalışma bu amaç doğrultusunda yapılmış olup karsinogenezde karşımıza sıkça çıkan Betakatenin (12,13), Siklin D1 (14,15) yan ısıra ürogenital sistemin karsinogenezinde şüphe taşıyan Pax2 (16,17) ve Pax 8 (18) immünohistokimyasal belirteçleri iyi diferansiye prostat kanser örneklerine uygulanmıştır. Amaç iyi diferansiye prostat kanserlerinde tümöral asiner yapılar arasında immünohistokimyasal olarak heterojenite saptayabilmektir. Bu heterojenite belki kanserleşen asiner yapının kribriform yapılanma ya da tek tek dizilim gösterme potansiyelini anlayacağımız yolda bizim için bir kaldırım taşı olabilir.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmada TOBB ETÜ Hastanesi Patoloji Kliniği’nde 2016-2021 yılları arasında tanı alan 26 adet prostat iğne biyopsisine ait parafin blok kurul izni ile kullanılmıştır. Biyopsiler Prostat karsinomu Gleason (3+3) tanılı hastalara aittir. Tümör morfolojisinin derecelendirilmesi Dünya Sağlık Örgütü tarafından son dönemde önerilen modifikasyona göre değerlendirilmiştir. Hastaların 20 adedi Gleason (3+3) paternine sahip olup 6 adedi ise Gleason (3+4) paternine sahiptir.

Parafin bloklar öncelikle Hematoksilen Eozin (H&E) histokimyasal boyası ile boyanmış ve histolojik derecelendirme yapılmış; ardından immünohistokimyasal belirteçler uygulanmıştır. Bloklara 3 µ kalınlığında kesitler uygulanıp Pax2 tavşan anti-human polyclonal [pSer393] antikor [isotype: IgG, catalog ID/Lot ID: LS-B2450/27017, Lifespan Biosciences, Seattle, USA] 1:100 dilüsyon ile otomatik boyama cihazı ile (BenchMark XT Staining Module, Ventana Medical Systems Inc: Tucson, AZ, USA) uygulandı. Fetal böbrek dokusu pozitif kontrol için kullanılmıştır. İncelemelerde yalnızca spesifik nükleer boyanma pozitif olarak kabul edilmiştir. Yüz prostat gland hücresi sayılarak oran alınıp değerlendirme yapılmıştır. Betakatenin için monoklonal antikor kullanıldı (RB-9035, dilution 1/500, Thermo Fisher Scientific, Kalamazoo, MI, USA). Desmoid tip yumuşak doku fibromatozislerindeki nükleer pozitiflik kontrol olarak kullanılmıştır. Siklin D1 betakatenin yolağında yer almakta olup çalışmada nükleer boyanma değerlendirilmiş ve antikoru kullanılmıştır [Cyclin D1/Bcl-1(SP4) Thermo Scientific, CA, USA]. Kontrol olarak insan serebellum granüler tabakası değerlendirilmiştir. Pax8 için nükleer pozitif boyanma göz önüne alınarak antikor (Biocare Medical, Concord, CA, 1:1400 dilüsyon) kullanıldı. Antikor uygulamaları ardından streptavidin Biotin kompleks sistem yapılmıştır. Antijen sisteminin CC2 (sitrat, pH:6) solüsyonu (Ventana) ile yıkanmasının ardından protein blokajı uygulanmıştır. Kromojen olarak Daiminobenzidine kullanılıp Hematoksilen histokimyasal boyası ile işlem sonlandırılmıştır.

Bulgular

Uygulanan betakatenin immünohistokimyasal belirteci ile olguların tümünde asiner tümör hücrelerine stoplazmik boyanma görülmüş, bu boyanmanın yoğun olduğu tespit edilmiştir (Resim 1). Betakatenine ait stoplazmik boyanma tümör hücrelerinde belirgin miktarda daha fazla olmak üzere çevre dokuda da hafif düzeyde tespit edilmiştir (Resim 2). Siklin D1 ile olguların tümünde zayıf non-spesifik boyanma saptanmıştır (Resim 3). Boyanma nükleer niteliktedir. Çevre benign görünümlü prostat glandlarında da az sayıda boyanma olmuştur. Pax2 immünohistokimyasal belirteci ile olguların bir kısmında tek tük kuvvetli nükleer boyanma izlenirken bazı vakalarda hiç boyanma saptanmamıştır (Resim 4). Benzer şekilde Pax8 ile de tümör hücrelerinin %2-%5’ini içeren non-spesifik orta kuvvette nükleer boyanma gözlemlenmiştir (Resim 5). Çevre benign prostat dokuda bir iki adet asiner hücrede nükleer hafif boyanma görülmüştür.

Tartışma

Prostat kanseri etyolojisi tam olarak tespit edilememiş kanser tiplerinden olup karsinogenez yolağı şu ana kadar yapılan çalışmalarla ortaya konulamamıştır. Tümörün prognostik değerlendirimi 1977 yılından bu yana morfolojisine dayandırılmaktadır (1). Son dönemde yapılan modifikasyon ile hastaların klinik seyirleri ile prostat biyopsilerinin derecelendirilmesinin uyumu ortaya konmuştur (3). Araştırmacıların dikkatini özellikle biyopsileri değerlendiren patologların arasındaki uyum endişelendirmiş, yapılan çalışmalarda görülmüştür ki patologlar arasında değerlendirme ve yorum açısından anlamlı fark yoktur (4,5). Değerlendirme sistemi güvenli görülmektedir. Bu çalışmalarda alınan biyopsilerin yeterlilikleri ve Gleason skorlama ile uyumu da araştırılmıştır. Bir sorun aranır ise şu dönemde belki de tek sorun biyopsilerin tümörün biyopside görünen morfolojisinin hastada yer alan morfolojisini tam olarak yansıtıp yansıtmadığıdır. Her merkez gereken yeterlilikte tümör örneklemesini doğru bir şekilde yapabilmekte midir? Grade’i yüksek olan tümörlerde ameliyat kararı alınabilmekte ya da tam tersi hastanın ameliyat şansını yitirdiği tespit edilebilmektedir. Ancak iyi diferansiye tümörlerde bunu rahatça söyleyebilir miyiz? Biyopside gördüğümüz Grade (3+3) morfoloji acaba örneklenemeyen bir alanda kribriform yapılanma yapmış mıdır? Bu alan takibe bırakılan hastanın prostatında halen yer alıyor olabilir. Obsesif bir düşünce gibi dursa da opere edilebilir bir hastanın takip sonrasında operasyon şansını yitirdiğini görmek bu obsesyonun yerinde olduğunu göstermektedir. Bu sebeple özellikle iyi diferansiye prostat kanseri tanısı alan hastalarda tümörün malignite potansiyelini anlamak için moleküler bir yardımcı gerekliliği doğmaktadır. Daha önce prostat kanserlerinde prognostik açıdan ve kanser yolağında suçlu olabilecek pek çok molekül için çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Kumar ve ark. (19) benign prostatik hiperplazi, prostat karsinomu içeren biyopsi ve radikal prostatektomi materyallerinde immünohistokimyasal belirteçler yardımı ile nm23H1 geninin farklılıklarına bakmışlar; nm23H1/nükleozid difosfat kinaz enziminin ekspresyonunu metastaz ile ilişkili bulmuşlardır. Shridhar (20), prostolenforgrafi ile artmış prostatik lenfatik yapılanmanın tespit edilebileceğini; bunun da metastaz açısından önemli olduğunu vurgulamıştır. Başka bir çalışmada tip 5 fosfodiaesterazın prognostik bir veri olup olamaycağı araştırılmış; ancak benign hiperplazi olgularında belirgin görülen immünohistokimyasal belirteç kanser olgularında belirsiz sonuç vermiştir (21). Yine benzer şekilde Xu ve ark. (22) immünohistokimyasal açıdan prostat kanser prognozunu araştırmış; bu amaçla dokulara PDE5 belirteci uygulamış ancak anlamlı sonuç elde edilememiştir. Bu çalışma da bu amaçla yapılmış olup; ürogenital sistem kanserlerinde şuçlanan karsinogenez basamakları kullanılarak iyi diferansiye prostat karsinomu içerisinde heterojenite incelenmiştir.

Betakatenin gibi pek çok kanser yolağında görülen Siklin D1’in de hedef olduğu WNT yolağının prostat kanseri ile ilişkisi değerlendirilmiştir. Tümör dışı çevre dokuda çok hafif miktarda saptanan stoplazmik betakatenin varlığının tümörlü hücre stoplazmasında birikimi anlamlıdır. Tümörlü dokuda saptanan betaketenin varlığı tüm tümörlü alanlarda pozitif boyanma sergilediği için heterojenite görülmemiş ve iyi diferansiye tümörlerde tespiti tümörün prognozunu belirlemede anlamlı olmamıştır. Daha önce Betakatenin yolağının ortak olduğu bir çalışmada da Li ve ark. (12) tarafından yapılmış; aynı yolak üzerinde bulunan LncRNA LEF1-AS1 araştırılmış ve prostat kanseri tedavisinde kullanılabilecek bir hedef olabileceği söylenmiştir.

Siklin D1 boyası negatif ya da pozitif yönde değerlendirilebilecek bir sonuç vermemiştir. Oysa pek çok kanserde (15) etkinliği kanıtlanmıış bu molekül yapılan bu çalışmada anlamsız sonuçlar vermiştir. Siklin D1 gibi uygulanan Pax2 ve Pax8 immünohistokimyasal belirteçleri de çalışmada anlamlı sonuç vermemiştir. Bu çalışmada sorgulanması gereken sonuçlardan biri de budur. Daha önce ürogenital sistem kanserlerinde Pax8’in etkinliği saptanmıştır (17). Bu çalışmada belirlenen anlamsız sonuç belki başka bir monoklonal belirteç ile daha farklı kapıları açabilir.

Sonuç

Bu çalışma sonucunda elde edilen veriler iyi diferansiye prostat kanserlerinde morfolojik yapı içerisinde moleküler olarak heterojenite saptanmasına yardımcı olmamıştır. Belki farklı genetik bir protein beraberinde PSA takibi ile daha faydalı veriler elde edilmesini sağlayabilir. Bu sebeple prognoz takibi de yapılabilecek merkezlerde çalışan araştırmacılara yol gösterici olabilir. Böylece prostat kanserlerinde iyi diferansiye kanserin hangi moleküler değişiklik sonucu takip yerine prostatektomi seçeneğine gitmesi gerekliliği saptanabilir.

Prognozun laboratuvar ve klinik olarak takip edilebileceği merkezlerde farklı moleküler yapılar ile benzer çalışmalar fayda sağlayacaktır.